Motivos da negativa de fornecimento de medicamentos e tratamentos pelo SUS ou Plano de Saúde!

O Médico que te acompanha prescreveu o medicamento ou tratamento de alto custo e o SUS ou o Plano de Saúde apresentou negativa no fornecimento? É importante que se entenda o motivo da negativa, por isso, listamos os mais comuns, para que você entenda como lidar.

Em primeiro lugar, é regra que o SUS ou os Planos de Saúde neguem medicamentos ou tratamentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), isso acontece porque esse rol é a delimitação de obrigatoriedade de cobertura, definida pela ANS, assim, eles entendem que precisam cobrir apenas o que prescrito no rol, não precisando abordar o que não foi mencionado. Desta forma, você se depara com a negativa sob justificativa de “exclusão contratual” ou “condição experimental do fármaco”.

O segundo caso mais comum de negativa ocorre quando já existem outros medicamentos ou tratamentos destinados para a mesma enfermidade, dessa forma, tanto o SUS quanto o Plano de Saúde dão prevalência ao tratamento ou medicamento mais barato e já disponibilizado normalmente, alegando a necessidade de esgotamento de todos os tratamentos disponíveis, para comprovação da necessidade de um de alto custo ou não convencional.

Terceira negativa que mais ocorre é a decorrente da ausência de prescrição justificada e fundamentada do medicamento de alto custo, por médico especialista. Veja que quando solicitado qualquer medicamento não convencional ou listado como de “alto custo”, é necessário que tal pedido esteja muito bem embasado, por profissionais da área, de forma a não deixar existir qualquer dúvida que aquele é o melhor tratamento para o caso em questão.

Outras duas negativas que ocorrem e que podem ser consideradas válidas, em algumas situações, são as decorrentes da inexistência de registro sanitário do medicamento ou forma de tratamento na ANVISA, como no caso de medicamentos importados, por exemplo, ou se a medicação for considerada de uso experimental, ou seja, para um tratamento cuja eficácia ainda não esteja comprovada cientificamente.

Independente da situação ou razão da negativa, saiba que a garantia de acesso a saúde é um direito primordial, e é direito seu lutar para garantir sua melhor qualidade de vida. Existindo, para isso, meios judiciais de afastar quaisquer das negativas citadas acima.

O que fazer após a negativa?

Os procedimentos adotados após a negativa variam a depender da origem da ocorrência, seja pelo Plano de Saúde ou pelo SUS.

No primeiro caso, quando a negativa ocorrer pelo Plano de Saúde, a primeira medida a se tomar é solicitar a negativa por escrito. A operadora não pode se negar a entregar esse documento, que deve, inclusive, conter o motivo da negativa e ter uma linguagem clara e objetiva.

Já no segundo caso, quando a negativa se der pelo SUS, é fundamental que ao fazer o pedido do medicamento ou tratamento, guarde o comprovante de protocolo da solicitação feita perante a Secretária de Saúde ou UBS responsável, e finalizado o prazo razoável para a resposta, que em regra é de, no mínimo, 15 dias, solicite um documento escrito justificando a negativa. O que geralmente ocorre por e-mail ou presencialmente na secretária da saúde.

Após a coleta da negativa escrita, seja por falta de disponibilidade para agendamento, ou coleta do medicamento, por falta de leitos, por falta de médicos ou de equipamentos, peça para falar com a ouvidoria e, quando o caso, faça uma reclamação por escrito e em duas vias, sempre guardando a via protocolada.

Se ainda assim não conseguir garantir o tratamento necessário, em ambos os casos, com a negativa em mãos, é necessário que comece a preparar a instrução dos documentos indispensáveis para a interposição da ação judicial.

Tenha em mente que precisaremos demonstrar ao juiz todos os momentos do tratamento do paciente, desde o momento em que buscou o atendimento médico, o tempo que demorou, as solicitações realizadas no primeiro atendimento, para qual local foi encaminhado, o tempo médio de tratamento, se houve comprometimento no sucesso do tratamento, se ocorreu negativa de algum serviço e etc.

Por esse motivo, o paciente precisa sempre manter a guarda de todos os pedidos, exames, laudos médicos, relatórios, anotações de protocolos de atendimento e datas de agendamento de exames e consultas, sempre em mente que toda documentação será útil.

Se necessário, registre ou fotografe fichas de atendimento e outros documentos que não lhe forem entregues.

A negativa é necessária para o ajuizamento de ação?

Sim, em regra é necessária a negativa formal e escrita para ajuizar a ação, todavia, em situações onde o SUS ou o Plano de Saúde se neguem a entregar a negativa escrita ou, quando inexiste resposta por um prazo de tempo injustificado, é possível garantir o acesso ao judiciário mesmo isento da negativa escrita, por meio de um advogado especializado que conseguirá demonstrar a ocorrência da negativa indireta ao juiz.

A negativa precisa ser escrita?

Sim. Em regra, o judiciário entende ser necessária a negativa escrita para apreciação pelo juiz e verificação do preenchimento dos requisitos entabulados pelo Tribunais Superiores. Todavia, se não for possível ter acesso à negativa por escrito, é possível garantir seu direito por meio de um advogado especializado, que irá evidenciar a negativa ao juiz, por outros meios, que não a escrita.

A importância do advogado especialista em Direito Administrativo e Direito Médico e da Saúde

O Advogado especialista em Direito Médico, Direito da Saúde e Direito Administrativo é muito importante para a garantia do seu pedido frente ao Juiz. Isto porque, desde o momento anterior ao ajuizamento da ação, ele irá garantir que o processo inicie de forma robusta, com todas as provas necessárias para garantia do seu direito desde o início da demanda judicial.

Isto se dará por meio do assessoramento pré judicial, garantindo a coleta de todos os documentos indispensáveis, por meio do contato administrativo com a Secretária da Saúde ou Plano de Saúde, e pró judicial utilizando-se do conhecimento específico na demanda, que em regra, possui muitas peculiaridades em comparação com demandas comuns.

Conclusão

Agora que você já sabe tudo sobre as razões da negativa de medicamentos ou tratamentos de alto custo e aprendeu como se portar perante esta situação, basta realizar os procedimentos citados acima e garantir seu direito à saúde.

E, caso o Plano de Saúde ou o SUS insista em negar ou dificultar seu acesso ao medicamento ou tratamento necessário, conte conosco!

Nosso escritório conta com uma equipe multidisciplinar e especializada na atuação em demandas voltadas ao Direito à Saúde, prezando pela excelência técnica, transparência e respeito pessoal, garantindo que qualquer dificuldade de acesso financeiro, processos burocráticos, limitações geográficas, isolamento social, desinformação ou estigma e discriminação não impeça que você garanta seu direito.

Nosso compromisso com você vai além de valor, missão ou promessa.

Não descansaremos até garantir o seu direito!

Se ainda existirem dúvidas, fale agora com um de nossos especialistas diretamente no Whatsapp:

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PERGUNTAS FREQUENTES

Reembolso: Paguei o medicamento e/ou tratamento de alto custo, posso pedir reembolso ao plano de saúde?

Sim! É possível interpor uma ação judicial para solicitar o reembolso dos valores gastos com os remédios ou tratamentos de alto custo. Todavia, alertamos que ação para reembolso costuma ser mais demorada, pois para ressarcir os valores que foram gastos é necessário aguardar até a finalização do processo.

Carência e Plano de Saúde: é necessário aguardar o prazo de carência para garantir o medicamento ou tratamento de alto custo?

Não! Ao ser realizada a contratação do plano de saúde, é dever de ambas as partes cumprir os prazos de carência, no que importa ao consumidor, os prazos para utilização do serviço.

Todavia, quando tratamos de prazo de urgência e emergência, a Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – prevê os prazos máximos de carência:

24 horas para urgência e emergência;

300 dias para parto a termo;

180 dias para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.

Assim sendo, no caso de você se deparar com uma negativa de atendimento de caso de urgência ou emergência, reivindique seus direitos!

Quais medicamentos de alto custos são fornecidos de forma gratuita pelo SUS ou Plano de Saúde?

Atualmente, inexiste uma lei ou uma lista que define o que é considerado medicamento de alto custo. Sequer existe um valor exato para que passemos a considerar como medicamento de alto custo.

Isso porque, o termo “alto custo” é subjetivo e pode ser relativo levando-se em conta a capacidade financeira de cada paciente e indivíduo.

Todavia, alguns tratamentos são repetidamente classificados como de alto custo, em razão do costumeiro valor de seus medicamentos passarem da casa de R$ 10 mil reais.

Para consultar se um procedimento faz parte da cobertura obrigatória da ANS acesse: https://www.ans.gov.br/ROL-web/

Para consultar exemplo de medicamentos cobertos pelo SUS: http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-farmaceutica/

Veja ROL de procedimentos e eventos em saúde, constante do ANEXO II da ANS para o ano de 2023: https://www.postalsaude.com.br/wp-content/uploads.pdf

E os medicamentos que não constam na lista da ANS?

Se o seu plano de saúde ou até mesmo o SUS negar a cobertura de seu medicamento, alegando que é de uso domiciliar ou que está fora do ROL da ANS, saiba que essa conduta é abusiva e ilegal!

Na realidade, pouco importa tais apontamentos realizados pelo plano de saúde ou SUS, o requisito primordial é que o medicamento esteja registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Todavia, é bom relembrar que é indispensável a existência de prescrição médica, assim como a devida justificativa, evidenciando que aquele medicamento é o mais adequado ao paciente.

Observados tais pontos, é possível garantir o fornecimento do medicamento por meio de uma ação judicial!

A decisão judicial liminar: O que é. O que você precisa saber. É a solução?

A decisão liminar, instituto constantemente abordado quando falamos de direito à saúde, é meio pelo qual é solicitado ao juiz que aprecie o pedido especifico, mesmo antes do julgamento da demanda, para garantir um direito que pode se perder no meio do processo.

Nos casos de saúde, como é possível que o atraso no tratamento, entrega do medicamento ou realização de procedimento torne inviável que tal situação ocorra futuramente, é plenamente comum o deferimento da decisão liminar, por meio de uma tutela de urgência.

Para que tal liminar seja julgada procedente, é necessário que se preencha alguns requisitos, razão pela qual, é muito importante que se assegure da contratação de um advogado especialista na área, que irá averiguar e garantir o seu caso específico.

Embora a liminar não seja a solução definitiva para o processo, pode se apresentar a solução definitiva para a situação atual do paciente, garantindo que o procedimento seja realizado no momento em que necessário, deixando-se para discorrer acerca dos outros pontos legais em momento posterior.

A categoria do meu plano de saúde pode interferir no custeio do remédio de alto custo?

Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que o remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.

Terapia para Autista pelo Método ABA (entre outras terapias)

Trata-se de obrigação das operadoras de plano de saúde a liberação e cobertura de terapia ABA e/ou qualquer outro tipo de tratamento ou terapia indicados para a pessoa que apresenta qualquer grau do espectro autista. Qualquer limitação, seja de consulta ou sessões é conduta considerada ilegal e pode ser amparada e revertida por decisão judicial.

Salientamos, ainda, que não interessa a categoria ou tipo do plano de saúde, se empresarial, familiar, coletivo ou individual, inexiste exceção para esta regra na obrigação de fornecimento e cobertura, sendo o plano de saúde obrigado a pagar pela realização da terapia.

Tal obrigação permanece, inclusive, frente à comum alegação de “inexistência de rede credenciada” para a cobertura da terapia, vez que, neste caso específico, o plano de saúde é obrigado a cobrir a terapia fora da rede credenciada.

Tal direito pode ser garantido por meio de nossa assessoria jurídica, pré e pró-judicial.

Realização de Cirurgias por Métodos mais modernos (Ex. Videolaparoscopia, TAVI, ou outras...)

O plano de saúde pode ser obrigado a realizar a cobertura de vários procedimentos e métodos, estando incluídos os mais simples até as cirurgias com métodos mais modernos e complexos, como, a exemplo, o Tratamento Transcateter da Valva Aórtica -TAVI e a Videolaparoscopia.

Ainda, salientamos que a principal e mais comum alegação para justificar a negativa de tais procedimentos, e a suposta inexistência destes métodos no rol da ANS, todavia, tal negativa não deve ser aceita, vez que apenas o médico que lhe assiste e é de sua confiança tem a capacidade de determinar a melhor alternativa e tratamento para o seu caso específico.

Ocorrendo a negativa, formalize todos os documentos necessários e entre em contato conosco, para que acionemos a justiça em garantia ao seu direito à saúde!

Caso não saiba quais documentos necessários, nos mande uma mensagem e lhe instruiremos, sem burocracias ou demora.

Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica

Muito comum que em razão do veloz emagrecimento decorrente da cirurgia bariátrica, surja um excesso de pele, mais comum, ainda, que tal situação acarrete problemas e constrangimentos para além da estética do paciente. Mesmo assim, é comum que os planos de saúde apresentem negativa de cobertura para a cirurgia pós-bariátrica, sendo certo que tal prática se revela abusiva, a ensejar que o paciente busque e respalde seus direitos.

Além da correção comum, a dermolipectomia, ainda é possível garantird várias outras cirurgias plásticas reparadoras ou pós-bariátrica, a exemplo: abdominoplastia; mamoplastia; contorno corporal; lifting dos membros e; liftin do rosto.

Importante saber que tais cirurgias são classificadas como reparadoras e ato contínuo à bariátrica, sendo necessária, para tanto, laudos médicos e psicológicos, sendo inclusive, respaldadas pela Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 35-F.

Exames Modernos Não Previstos no Rol da ANS

Tal qual o direito, com as legislações e teses, a medicina está em constante atualização e avanço tecnológico, razão pela qual a criação de novos medicamentos, procedimentos e métodos não pode ser desconsiderada ao se limitar à cobertura apenas aos exames presentes no Rol da ANS.

Exemplos como a Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica e Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe, não constantes no Rol da ANS, são alguns dos pedidos mais frequentes e negados da cobertura pelos planos de saúde.

Todavia, é de suma importância que tenhamos em mente que mesmo ausente no rol da ANS, tais procedimentos possuem registro na ANVISA e são passíveis de cobertura pelo seu plano.

Assim sendo, no caso de seu plano de saúde negar o custeio de algum tratamento específico e relatado como necessário por seu médico, entre em contato conosco para lhe assessorarmos e garantirmos o seu direito à saúde.

Novos Tratamentos de Câncer

Objeto de comum negativa dos planos de saúde e uma das matérias mais comuns na procura de serviços para garantia da saúde, tais negativas dos procedimentos e exames para os casos de neoplasia maligna (câncer), são geralmente justificadas pelo alto custo e complexidade do tratamento.

Todavia, ressaltamos que os planos de saúde possuem cobertura para o tratamento oncológico, isso é, da neoplasia maligna, desta forma, não podem se omitir e negar o fornecimento dos tratamentos em sua integralidade.

Apenas quem pode determinar os moldes exatos do tratamento necessário é o médico do paciente, não cabendo ao plano de saúde ou SUS.

Havendo negativa, não aceite ou aguarde novas considerações, solicite a formalização da negativa e entre em contato conosco, sabemos que tais momentos são lutas contra o tempo e estamos prontamente dispostos para lhes atender e garantir seu direito à saúde, seja no momento judicial ou pré judicial.

Limitação de Tempo de Internação, Sessões com Psicólogo ou Fisioterapeuta

Trata-se de cláusula contratual abusiva, em expressa afronta aos ditames da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça.

Ainda, atentamos que a própria Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 12, apresenta vedação à limitação do período de internação, inclusive, não apenas da internação hospitalar, mas igualmente da em UTI.

Acrescentamos que apenas seu médico pode descrever a quantidade exata de tempo de internação, das sessões com psicólogo ou psiquiatra e das sessões de fisioterapia que são necessárias para seu caso, não tendo o plano de saúde qualquer ingerência para limitar ou determinar a quantidade que deve ser oferecida.

Se estiver sob tratamento de qualquer espécie e ver limitado seu direito, entre em contato conosco e atentos às especificidades de seu caso, garantiremos seu acesso à saúde!