O Estado ou o Plano de Saúde são obrigados a fornecer medicamentos e tratamentos de alto custo?

De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as doenças crônicas são consideradas o maior problema de saúde pública no Brasil e no mundo, impactando diretamente em casos de mortes prematuras, perda da qualidade de vida, além de altos custos para a sociedade e os sistemas de saúde.

Por meio da Pesquisa Nacional de Saúde, deste mesmo instituto (IBGE), descobriu-se que cerca de 52% dos brasileiros com idade a partir de 18 anos receberam, no ano de 2019, algum diagnóstico de ao menos uma doença crônica.

Isto é, MAIS da metade dos indivíduos da população apresentam ao menos uma doença crônica!

Com tais dados em mente, obviamente, sobressai um questionamento: Ciente que grande parte da população carece de atendimento específico e direcionado, com tratamentos e medicamentos muitas vezes de alto custo, o Estado ou Plano de saúde podem ser obrigados a fornecer o medicamento e o tratamento de alto custo específico para cada uma dessas enfermidades?

A resposta é: SIM

O fornecimento de tratamento ou medicamento de alto custo à portadores de doença grave é um dever do Estado e ou do Plano de Saúde, mesmo quando este tratamento ou medicamento não constar no rol dos fornecidos no Sistema Único de Saúde (SUS).

Trata-se da judicialização do direito à saúde, meio efetivo de se garantir o direito a bens e serviços, sejam estes insumos, realização de exames, fornecimento de medicamentos ou tratamentos.

Tal direito, todavia, é garantido em caráter excepcional e, portanto, deve ser pleiteado respeitando-se os requisitos estipulados pelos órgãos reguladores, bem como, pelos Tribunais Superiores - o que é possível por meio de nossa assessoria pré e pró-judicial.

O questionamento que fica é: Então, como eu posso ter acesso ao medicamento de alto custo?

Como ter acesso ao medicamento de alto custo pelo Estado ou Plano de Saúde?

Ciente de seu direito e dever do Estado e ou plano de saúde de fornecer seu tratamento e ou medicamento, vamos agora descobrir como solicitar administrativamente.

Primeiramente, quanto ao plano de saúde, em razão da gigantesca variedade de planos existentes, é impossível apresentar um passo a passo específico a se seguir para realizar a solicitação, todavia, uma coisa é certa, é necessário realizar a solicitação diretamente ao plano de saúde pelo meio ocasional de contato, seja pela plataforma, site, aplicativos e em alguns casos até mesmo por meio de um atendente no whatsapp.

Já quanto à solicitação encaminhada ao SUS, existem duas situações diferentes: a primeira, se o paciente já realiza atendimento no SUS e; na segunda, casos em que o paciente não faz seu tratamento pelo SUS.

Em todos os casos, o paciente necessita ter o Cartão Nacional de Saúde, que pode ser requerido, em regra, em uma das Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo necessário apresentar um documento de identidade válido, o CPF e um comprovante de residência.

(Para crianças que não possuem o RG, a Certidão de Nascimento basta)

Em regra, quando o paciente já está em tratamento por meio do SUS, as orientações são recebidas diretamente no serviço que faz o seu acompanhamento clínico, sendo prescrito pelo próprio médico que lhe assiste e indicado pela sua equipe o local de retirada do medicamento.

Já no segundo caso, quando o tratamento não é realizado pelo SUS, o paciente deve fazer o requerimento perante a Secretária de Saúde Municipal ou Estadual.

Em ambos os casos, quando o medicamento for pleiteado ao SUS, é necessário ter atenção a alguns requisitos no momento da apresentação da solicitação, para diminuir a possibilidade de negativa.

Por isso, iremos citar todos os documentos e procedimentos necessários para garantir uma boa chance de êxito em sua solicitação, afinal, nosso intuito é garantir que você alcance o seu direito.

O que é necessário para garantir o fornecimento do medicamento de alto custo?

Diferentemente dos medicamentos ou tratamentos de baixo custo, no caso de remédios ou tratamentos de alto custo, é imprescindível que se informe sobre esse serviço na unidade de saúde em que foi realizada a consulta ou onde obteve o laudo médico, levando sempre em consideração que, muito embora o SUS seja integrado no Brasil todo, alguns procedimentos divergem de local para local e são os detalhes que podem garantir o êxito.

Ao se dirigir ao endereço, seja no local do tratamento, UBS ou Secretaria da Saúde, é necessário levar os documentos indicados acima: Cartão do SUS, RG ou certidão de nascimento, PIS/PASEP (se possível), o formulário fornecido (LME) preenchido pelo médico e as duas vias da receita médica do medicamento de alto custo.

Observe que o laudo médico que solicita, avalia e autoriza os medicamentos do componente especializado da assistência farmacêutica, em geral, é fornecido e preenchido pelo próprio médico que acompanha o paciente. Todavia, existem casos em que isto não ocorre, nestas situações, aconselhamos que o paciente busque uma unidade de saúde próxima ao local de sua residência e solicite que o médico preencha as informações necessárias ou faltantes.

O laudo deve detalhar a doença, seu tratamento e comprovar a necessidade em usar o medicamento ou tratamento prescrito. No relatório LME (com original e cópia), o médico deve informar o código da enfermidade que consta na Classificação Internacional de Doenças (CID) e indicar o número de seu cadastro no Conselho Regional de Medicina, com carimbo e assinatura com nome completo.

Ao solicitar o medicamento, é importante pedir uma cópia do protocolo. Em seguida, o paciente será avisado por telegrama sobre quando e onde deve retirar o medicamento.

Conclusão

Agora que você já sabe tudo sobre seu direito ao recebimento de medicamentos de alto custo e aprendeu como solicitar perante o Plano de Saúde e ao SUS, basta realizar os procedimentos citados acima e garantir seu direito à saúde.

E, caso o Plano de Saúde ou o SUS negue ou dificulte seu acesso ao medicamento ou tratamento necessário, conte conosco!

Nosso escritório conta com uma equipe multidisciplinar e especializada na atuação em demandas voltadas ao Direito à Saúde, prezando pela excelência técnica, transparência e respeito pessoal, garantindo que qualquer dificuldade de acesso financeiro, processos burocráticos, limitações geográficas, isolamento social, desinformação ou estigma e discriminação não impeça que você garanta seu direito.

Nosso compromisso com você vai além de valor, missão ou promessa.

Não descansaremos até garantir o seu direito!

Se ainda existirem dúvidas, fale agora com um de nossos especialistas diretamente no Whatsapp:

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PERGUNTAS FREQUENTES

Reembolso: Paguei o medicamento e/ou tratamento de alto custo, posso pedir reembolso ao plano de saúde?

Sim! É possível interpor uma ação judicial para solicitar o reembolso dos valores gastos com os remédios ou tratamentos de alto custo. Todavia, alertamos que ação para reembolso costuma ser mais demorada, pois para ressarcir os valores que foram gastos é necessário aguardar até a finalização do processo.

Carência e Plano de Saúde: é necessário aguardar o prazo de carência para garantir o medicamento ou tratamento de alto custo?

Não! Ao ser realizada a contratação do plano de saúde, é dever de ambas as partes cumprir os prazos de carência, no que importa ao consumidor, os prazos para utilização do serviço.

Todavia, quando tratamos de prazo de urgência e emergência, a Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – prevê os prazos máximos de carência:

24 horas para urgência e emergência;

300 dias para parto a termo;

180 dias para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.

Assim sendo, no caso de você se deparar com uma negativa de atendimento de caso de urgência ou emergência, reivindique seus direitos!

Quais medicamentos de alto custos são fornecidos de forma gratuita pelo SUS ou Plano de Saúde?

Atualmente, inexiste uma lei ou uma lista que define o que é considerado medicamento de alto custo. Sequer existe um valor exato para que passemos a considerar como medicamento de alto custo.

Isso porque, o termo “alto custo” é subjetivo e pode ser relativo levando-se em conta a capacidade financeira de cada paciente e indivíduo.

Todavia, alguns tratamentos são repetidamente classificados como de alto custo, em razão do costumeiro valor de seus medicamentos passarem da casa de R$ 10 mil reais.

Para consultar se um procedimento faz parte da cobertura obrigatória da ANS acesse: https://www.ans.gov.br/ROL-web/

Para consultar exemplo de medicamentos cobertos pelo SUS: http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-farmaceutica/

Veja ROL de procedimentos e eventos em saúde, constante do ANEXO II da ANS para o ano de 2023: https://www.postalsaude.com.br/wp-content/uploads.pdf

E os medicamentos que não constam na lista da ANS?

Se o seu plano de saúde ou até mesmo o SUS negar a cobertura de seu medicamento, alegando que é de uso domiciliar ou que está fora do ROL da ANS, saiba que essa conduta é abusiva e ilegal!

Na realidade, pouco importa tais apontamentos realizados pelo plano de saúde ou SUS, o requisito primordial é que o medicamento esteja registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Todavia, é bom relembrar que é indispensável a existência de prescrição médica, assim como a devida justificativa, evidenciando que aquele medicamento é o mais adequado ao paciente.

Observados tais pontos, é possível garantir o fornecimento do medicamento por meio de uma ação judicial!

A decisão judicial liminar: O que é. O que você precisa saber. É a solução?

A decisão liminar, instituto constantemente abordado quando falamos de direito à saúde, é meio pelo qual é solicitado ao juiz que aprecie o pedido especifico, mesmo antes do julgamento da demanda, para garantir um direito que pode se perder no meio do processo.

Nos casos de saúde, como é possível que o atraso no tratamento, entrega do medicamento ou realização de procedimento torne inviável que tal situação ocorra futuramente, é plenamente comum o deferimento da decisão liminar, por meio de uma tutela de urgência.

Para que tal liminar seja julgada procedente, é necessário que se preencha alguns requisitos, razão pela qual, é muito importante que se assegure da contratação de um advogado especialista na área, que irá averiguar e garantir o seu caso específico.

Embora a liminar não seja a solução definitiva para o processo, pode se apresentar a solução definitiva para a situação atual do paciente, garantindo que o procedimento seja realizado no momento em que necessário, deixando-se para discorrer acerca dos outros pontos legais em momento posterior.

A categoria do meu plano de saúde pode interferir no custeio do remédio de alto custo?

Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que o remédio de alto custo esteja aprovado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS, para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.

Terapia para Autista pelo Método ABA (entre outras terapias)

Trata-se de obrigação das operadoras de plano de saúde a liberação e cobertura de terapia ABA e/ou qualquer outro tipo de tratamento ou terapia indicados para a pessoa que apresenta qualquer grau do espectro autista. Qualquer limitação, seja de consulta ou sessões é conduta considerada ilegal e pode ser amparada e revertida por decisão judicial.

Salientamos, ainda, que não interessa a categoria ou tipo do plano de saúde, se empresarial, familiar, coletivo ou individual, inexiste exceção para esta regra na obrigação de fornecimento e cobertura, sendo o plano de saúde obrigado a pagar pela realização da terapia.

Tal obrigação permanece, inclusive, frente à comum alegação de “inexistência de rede credenciada” para a cobertura da terapia, vez que, neste caso específico, o plano de saúde é obrigado a cobrir a terapia fora da rede credenciada.

Tal direito pode ser garantido por meio de nossa assessoria jurídica, pré e pró-judicial.

Realização de Cirurgias por Métodos mais modernos (Ex. Videolaparoscopia, TAVI, ou outras...)

O plano de saúde pode ser obrigado a realizar a cobertura de vários procedimentos e métodos, estando incluídos os mais simples até as cirurgias com métodos mais modernos e complexos, como, a exemplo, o Tratamento Transcateter da Valva Aórtica -TAVI e a Videolaparoscopia.

Ainda, salientamos que a principal e mais comum alegação para justificar a negativa de tais procedimentos, e a suposta inexistência destes métodos no rol da ANS, todavia, tal negativa não deve ser aceita, vez que apenas o médico que lhe assiste e é de sua confiança tem a capacidade de determinar a melhor alternativa e tratamento para o seu caso específico.

Ocorrendo a negativa, formalize todos os documentos necessários e entre em contato conosco, para que acionemos a justiça em garantia ao seu direito à saúde!

Caso não saiba quais documentos necessários, nos mande uma mensagem e lhe instruiremos, sem burocracias ou demora.

Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica

Muito comum que em razão do veloz emagrecimento decorrente da cirurgia bariátrica, surja um excesso de pele, mais comum, ainda, que tal situação acarrete problemas e constrangimentos para além da estética do paciente. Mesmo assim, é comum que os planos de saúde apresentem negativa de cobertura para a cirurgia pós-bariátrica, sendo certo que tal prática se revela abusiva, a ensejar que o paciente busque e respalde seus direitos.

Além da correção comum, a dermolipectomia, ainda é possível garantird várias outras cirurgias plásticas reparadoras ou pós-bariátrica, a exemplo: abdominoplastia; mamoplastia; contorno corporal; lifting dos membros e; liftin do rosto.

Importante saber que tais cirurgias são classificadas como reparadoras e ato contínuo à bariátrica, sendo necessária, para tanto, laudos médicos e psicológicos, sendo inclusive, respaldadas pela Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 35-F.

Exames Modernos Não Previstos no Rol da ANS

Tal qual o direito, com as legislações e teses, a medicina está em constante atualização e avanço tecnológico, razão pela qual a criação de novos medicamentos, procedimentos e métodos não pode ser desconsiderada ao se limitar à cobertura apenas aos exames presentes no Rol da ANS.

Exemplos como a Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica e Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe, não constantes no Rol da ANS, são alguns dos pedidos mais frequentes e negados da cobertura pelos planos de saúde.

Todavia, é de suma importância que tenhamos em mente que mesmo ausente no rol da ANS, tais procedimentos possuem registro na ANVISA e são passíveis de cobertura pelo seu plano.

Assim sendo, no caso de seu plano de saúde negar o custeio de algum tratamento específico e relatado como necessário por seu médico, entre em contato conosco para lhe assessorarmos e garantirmos o seu direito à saúde.

Novos Tratamentos de Câncer

Objeto de comum negativa dos planos de saúde e uma das matérias mais comuns na procura de serviços para garantia da saúde, tais negativas dos procedimentos e exames para os casos de neoplasia maligna (câncer), são geralmente justificadas pelo alto custo e complexidade do tratamento.

Todavia, ressaltamos que os planos de saúde possuem cobertura para o tratamento oncológico, isso é, da neoplasia maligna, desta forma, não podem se omitir e negar o fornecimento dos tratamentos em sua integralidade.

Apenas quem pode determinar os moldes exatos do tratamento necessário é o médico do paciente, não cabendo ao plano de saúde ou SUS.

Havendo negativa, não aceite ou aguarde novas considerações, solicite a formalização da negativa e entre em contato conosco, sabemos que tais momentos são lutas contra o tempo e estamos prontamente dispostos para lhes atender e garantir seu direito à saúde, seja no momento judicial ou pré judicial.

Limitação de Tempo de Internação, Sessões com Psicólogo ou Fisioterapeuta

Trata-se de cláusula contratual abusiva, em expressa afronta aos ditames da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça.

Ainda, atentamos que a própria Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 12, apresenta vedação à limitação do período de internação, inclusive, não apenas da internação hospitalar, mas igualmente da em UTI.

Acrescentamos que apenas seu médico pode descrever a quantidade exata de tempo de internação, das sessões com psicólogo ou psiquiatra e das sessões de fisioterapia que são necessárias para seu caso, não tendo o plano de saúde qualquer ingerência para limitar ou determinar a quantidade que deve ser oferecida.

Se estiver sob tratamento de qualquer espécie e ver limitado seu direito, entre em contato conosco e atentos às especificidades de seu caso, garantiremos seu acesso à saúde!